Contactformulier

Wij zijn u graag van dienst en nemen daarom graag al uw vragen, opmerkingen, klachten en contactverzoeken in behandeling. Om deze optimaal te verwerken vragen wij u om onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Mocht u dat aangeven, bellen wij u graag terug! Uiteraard kunt U ons ook altijd bereiken via ons telefoonnummer dat u rechts op de pagina vindt.

Voornaam

Enkel voorletters of u volledige voornaam.

Achternaam

Adres

Adres met huisnummer

Postcode

(vb.: 1234 AA)

Woonplaats

Telefoonnummer

(vb.: 0612345678)

E-mail

Geboortedatum

Burger Service Nummer (BSN)

Indien U deze invult kunnen wij U sneller van dienst zijn!

Om u beter van dienst te zijn vragen wij u hieronder de symptomen aan te vinken waar u mee te maken heeft. Heeft U een andere informatieaanvraag, dan kunt u dat invullen bij 'Anders'.

Verdacht vlekje (huidkanker verdenking)

Spataderen

Moedervlek

Cosmestisch

N.a.v. plastisch chirurgie

Anders, namelijk:

Ik wil graag dat de kliniek contact met me opneemt:

Nee, bedankt. Ja, graag

Gewenste benadering:

E-mail Telefonisch

Gewenste dagdeel:

In de ochtenduren In de middaguren Geen voorkeur

Contact

Maastricht		Landgraaf
Reinaartsngl 50 6218 AC		Pijler 88 6372 ML
(043) 354 19 11
Spreekuren
ma	08u-17u	ma	15u-17u
di	08u-17u	di
wo	08u-17u	wo
do	08u-17u	do
vr	08u-17u	vr	15u-17u

Webconsult

Vrijblijvend advies op basis van uw korte omschrijving en/of foto van de klacht. Klik HIER om verder te gaan.

Afspraak

Maak eenvoudig een afspraak. Op deze pagina kunt u ons formulier invullen waarna wij nemen contact met U opnemen!